החלפת שתלים

החלפת שתלים הוא ניתוח שייתכן ותצטרכי לבצע בעתיד אם יש לך שתלי סיליקון בחזה. זה נכון עבורך במידה וביצעת בעבר ניתוח הגדלת חזה, הרמת חזה עם שתלים או שחזור שד. מטרת המאמר היא לסקור את מגוון הסיבות והמצבים הרפואיים שייתכן ובגינם נמליץ לך לעבור ניתוח החלפת שתלים.

שיפורים טכנולוגיים שחלו במעטפת החיצונית של השתלים ובסוג הג'ל הפנימי, העלו מאוד את איכות ועמידות השתלים בהם אנו משתמשים כיום. יחד עם זאת, עלייך להבין ששתלים בחזה הם אביזר זר ולא נועדו בהכרח להישאר בגופך למשך כל החיים וככל הנראה שמתישהו בעתיד תצטרכי להחליף אותם למטרות תחזוקה או מסיבות אחרות.

החלפת שתלים בחזה מסיבות רפואיות

• קרע בשתל שמתגלה באקראי בבדיקת הדמיה– דלף פנימי (אינטרה-קפסולרי), קרוי גם "קרע שקט" (Silent Rupture)
• דליפת סיליקון מעבר לגבולות מעטפת השתל– דלף חיצוני (אקסטרה-קפסולרי) כאשר סיליקון שנדד מתוך השתל נספג ברקמות הגוף אל מעמקי הקפסולה ומשם לקשריות הלימפה, מעיד על שתל פגום שיושב זמן ממושך בגוף. במצב כזה לא ניתן להסיר את הסיליקון שנספג ברקמות מאחר והנזק שיווצר עלול להיות רב מן התועלת שבסילוק הסיליקון.
• שתלים מהדור הישן (המכילים בתוכם סיליקון נוזלי) שנמצאים בגופך למעלה מ-10 שנים
• תגובה קפסולרית צלקתית– התקשות קופסיתית, מצב בו הגוף יוצר רקמה צלקתית סביב השתל שגורמת להתקשות, אי נוחות, גרד וכאבים. לפעמים מלווה קרע בשתל.
• תגובה קפסולרית דלקתית– גירוי דלקתי כרוני של הקופסית הגורם לכאב, אי נוחות, והפרשת נוזלים סביב השתל (סרומה), כאשר לא ניתן להשיג רגיעה באמצעות טיפול תרופתי.
• דליפת סיליקון מהשתל – זהו מצב רפואי הדורש הסרה של השתל הקרוע והדולף, ניקוי של הכיס, הסרת מרבית הקופסית (קפסולה) הקיימת והחלפה לשתל סיליקון ג'ל מוצק מהדור החדש של השתלים.
• החלפת שתלים ישנים מהדור הקודם  - יש להחליפם לאחר 10 שנים.
• שתלים שהתאימו לך בעבר אך כיום הם קטנים מדי בעקבות התרוקנות של השדיים לאחר הריונות ולידות (ייתכן שתרצי להחליפם לשתלים גדולים יותר).
• צניחה של השדיים שחלה על גבי השתלים בעקבות הריונות, לידות והנקות (ייתכן שתרצי לבצע הרמת חזה).
• החלפת שתלים גדולים וכבדים מדי, בהם נעשה שימוש בעבר כשהיית צעירה יותר וכעת החזה שלך גדול, כבד וצנוח מדי לטעמך (ייתכן שתשקלי לבצע החלפה לשתל קטן יותר והרמת חזה)
• התקשות קופסיתית.

החלפת שתלים מסיבות אסתטיות:

• שתלים גדולים מדי או קטנים מדי– רצון בהחלפת גודל השתל.
• שדיים שהתרוקנו והתרופפו עם השנים והגיל– רצון במילוי נפח נוסף ובהידוק המעטפת, במקרים רבים הפתרון איננו אך ורק החלפת שתלים אלא החלפת שתלים והרמה.
• שדיים שצנחו על גבי השתלים (כאשר השתל ממוקם מתחת לשריר) או שצנחו ביחד עם השתלים (כאשר השתלים מעל השריר). מצבים אלו מתרחשים לרוב לאחר הריונות ולידות. התיקון הנדרש מורכב וכולל לרוב גם החלפת שתלים והרמה חיצונית המותירה קו תפר גלוי.
• אסימטריה שנותרה או שנוצרה בשדיים לאחר הניתוח הקודם
• נשים שאינן מרוצות מתוצאת הניתוח הקודם, שהתוצאה לא טבעית או לא אסתטית.

הופעת גלים וקפלים בשתלים (Rippling) שניתן להבחין בהם מבעד לרקמת השד הדקה או שניתנים למישוש בקלות. גבולות השתל ניתנים למישוש במקרים רבים באופן תקין ואינם מהווים סיבה להחלפת השתלים.

גם אם השתל עדיין תקין – מומלץ לשקול החלפת שתלים אחרי 12 - 15 שנה:

את השתלים הישנים שלך אנחנו רוצים להחליף כל עוד הם עדיין תקינים, רגע לפני שהם מתחילים לעשות לך צרות. מאחר ואנחנו לא יודעים בדיוק מתי זה יקרה אנחנו מנחשים שאחרי 12 - 15 שנה זה הזמן הנכון להחליף את השתלים הישנים שלך.

הסיבה לכך היא שהחלפת שתלים ישנים כל עוד הם תקינים זה ניתוח קל יחסית עם החלמה נוחה ואחוזיה הצלחה מצוינים. לעומת זאת אם לא נחליף את השתלים בזמן ואז נצטרך להתמודד עם שתלים קרועים ודולפים ועם גוף שמגיב לשתלים ותוקף אותם אז הניתוח מורכב ויקר יותר, ההחלמה יותר בעייתית ואחוזי ההצלחה פחות טובים.

דר' נועם חי בראיון בערוץ 13 על ניתוחי החלפת שתלי סיליקון בחזה

מהי מטרת ניתוח החלפת שתלים?

מטרת ניתוח החלפת שתלים פגומים או שתלים עם תגובה קפסולרית סביבם.
המטרה היא להסיר את השתלים הפגומים ביחד עם הקופסית שסביבם ועד כמה שניתן למנוע פיזור של סיליקון בכיס אליו יוחדר השתל החדש. לעתים יש צורך בהכנת כיס חדש, מתחת לשריר במידה והשתלים הונחו מעליו.

ניתוח החלפת שתלים דורש מיומנות רבה. ניקוי הסיליקון והסרת חלק או כל הקופסית הישנה ועל כן הוא מורכב יותר, ארוך יותר ויקר יותר מאשר הניתוח הראשון שעברת.

במהלך הייעוץ נחליט יחד על סמך ממצאי הבדיקה והשאיפה האסתטית שלך מהם סוגי השתלים המומלצים במקרה שלך והמידות המתאימות לך.

בסוף ניתוח החלפת שתלים במקרים בהם יש בכך צורך נצטרך להשאיר צינוריות ניקוז בשדיים למשך כיומיים שלושה כדי לאסוף ולנקז את עודפי הנוזלים והדם על מנת שלא יצטברו סביב השתל. ספיגת הדם ברקמה מגבירה את הכאב ומעלה את הסיכון לתגובה קפסולרית של הגוף סביב השתלים החדשים.

לפני ניתוח החלפת שתלים

בבואך לפגישת אבחון וייעוץ להחלפת שתלים רצוי מאד ומומלץ שיהיו בידייך תשובות של בדיקות ההדמיה אולטרסאונד שדיים ו/או MRI בכדי שניתן יהיה לקצר תהליכים ולקבל החלטות על סמך ממצאי הבדיקות הללו.

מומלץ לנסות להשיג את דו"ח הניתוח הקודם ו/או את מדבקות השתלים או תעודת האחריות שלהם. ישנה חשיבות מרבית לתכנון נכון של הניתוח הפלסטי על כל היבטיו לרבות בחירת סוג השתל והתאמת סוג הניתוח למטופלת לפני ביצוע הניתוח.

ולכן בחירה במנתח בכיר, ותיק ומנוסה המתמקצע בניתוחי חזה עם שתלים ובמיוחד בניתוחים המורכבים הללו היא ההחלטה החשובה ביותר שלך לפני ביצוע הניתוח.

החלפת שתלים עקב התקשות קופסיתית

גם במקרה זה מומלץ לבצע הדמיה מראש ולבחון האם יש קרע או דלף שיכולים להיות במקרים רבים הסיבה לתגובת ההתקשות.

ניתוח החלפת שתלים מתבצע דרך החתך המקורי בקפל השד ולעתים יש צורך להרחיבו מעט. מקלפים את הקופסית כולה ככל שניתן ומסירים את השתל והקופסית הצלקתית סביבו.

במידה ולא רוצים להסיר חלק מהקופסית מבצעים בה חריצים על מנת לפרוס אותה ולאפשר לה להתרכך ולהתגמש. ניתן להחליף לשתלים מסוגים שונים.

יש יתרון בהחלפה לשתלים בציפוי פוליאוריתן במצבים כאלו מאחר ושתלים אלו הנם בעלי הסיכון הקטן ביותר להיווצרות התקשות קופסיתית חוזרת.

החלפה לשתלים גדולים יותר - מסיבה רפואית

פעמים רבות במהלך השנים חלה התרופפות של הכיס סביב השתל ונוצר מקום עודף בין השתל לרקמות הגוף. בחלק מהמקרים נמליץ על החלפה לשתל גדול יותר על מנת שהשתל ימלא את הכיס הקיים שהתרחב עם השנים בצורה נכונה ונאה יותר.

המטרה בשתל יותר גדול היא לא להגדיל את החזה אלא למלא את הכיס בצורה האופטימלית. חשוב לא להיבהל מהמספרים, לפעמים נמליץ להחליף לשתלים בגודל 450 או 500, זה רק נשמע הרבה אך בפועל זה הנפח הדרוש כדי למלא היטב את הכיס הקיים מהניתוח הראשון.

החלפה לשתלים קטנים יותר והרמת חזה (הקטנת חזה לאחר שתלי סיליקון)

נשים שעברו ניתוח הגדלת חזה כאשר מלכתחילה החזה שלהן היה כבד ונפול במידת מה, שסירבו לבצע הרמה על אף שהיו צריכות לעשות זאת מלכתחילה (או שכלל לא הוצע להן), או במקרים בהם החזה הטבעי גדל על גבי השתל במהלך ההריונות ולאחר מכן התרוקן וצנח, כאשר החזה כבר לא עומד יפה, גדול וכבד מדי, כשהעטרות רחבות ושמוטות.

בכל המצבים הללו הפתרון הוא החלפה לשתלים קטנים יותר יחד עם הרמת חזה והקטנתו. ניתוח החלפת שתלים והרמה הוא אולי המורכב הארוך והיקר ביותר בניתוחי החזה. הדורש ידע וניסיון מרובים מצד המנתח הפלסטי.

במהלך הניתוח מסירים את השתלים הישנים עם הקופסית שסביבם. אם השתל מעל השריר מעבירים את השתלים אל מתחת לשריר, מסירים את רקמת השד הנפולה והעודפת, מהדקים את מעטפת העור סביב השתל וממקמים מחדש את הפטמות במנח הגבוה האסתטי והאנטומי הרצוי.

במקרים אלו נותר בסוף הניתוח קו תפר סביב העטרה ובקו אנכי כלפי מטה בצורת "סוכריה על מקל". במידה והצניחה גדולה יותר מ 3 - 4 ס"מ יש צורך בקו תפר נוסף בקפל השד – בצורת עוגן. במרבית המקרים יישארו נקזים למשך כ - 3 ימים ולאחר מכן נוכל להסיר אותם במרפאה בשעת הביקורת.

החלפת שתלים - סיכונים אפשריים

ניתוחי החלפת שתלים הם ניתוחים עם אחוזי הצלחה גבוהים מאוד והסיכוי שסיכון אפשרי יתממש הוא נמוך מאוד. אך עלייך כמובן להכיר את הסיכונים האפשריים: הסיכונים בניתוח החלפת שתלים דומים לאלו של ניתוחי הגדלת חזה ובמקרה של החלפת שתלים עם הרמת חזה הסיכונים דומים לאלו של ניתוח הרמה והגדלת חזה העיקריים שבהם הם:

• דימום שמצריך במקרים נדירים חזרה לחדר ניתוח לניקוזו ועצירתו (1%)
• זיהום שעלול להוביל ל"דחייה" של השתלים. זהו הסיכון הכי משמעותי והכי נדיר (1:800)
• אובדן תחושה בעור או בפטמות – קורה לא מעט, אך פעמים רבות קצות העצבים מחדשים את העצמם עם הזמן על פני שבועות וחודשים (10-20%)
• התקשות קופסיתית – בניתוח ראשון הסיכון הוא סביבות 1%, בניתוח שני אם יש תגובה קפסולרית או בעיקר עם יש דלף סיליקון וספיגת סיליקון בקופסית הסיכון עולה ל-5%.
• קרע או דלף חוזרים – מאחר והשתלים המודרניים איכותיים ובטיחותיים הסיכון הוא קטן ואני מעריך אותו ב-1%.
• צורך בהחלפת שתלים נוספת בעתיד – גם את השתלים החדשים ייתכן ויהיה צורך להחליף בעתיד אם יעבור זמן רב או אם תתגלה בעיה כלשהי בשתל או בתגובת הגוף לשתל.

לסיכום, ניתוח החלפת שתלים יכול במקרים מסוימים להיות פשוט יחסית. אך לעתים מדובר דווקא בניתוח מורכב וממושך יותר מניתוח הגדלת חזה ראשוני, ומכאן גם פערי המחירים בעלויות הניתוח.

מורכבות הניתוח תלויה במידת צניחת השד, האם יש או אין קרע או דלף, האם קיימת התקשות קופסיתית ובאיזו דרגה, האם השתל מונח מעל או מתחת לשריר, מה טיב הרקמות המכסות על גבי השתל, האם העור דק עדין או רפוי, וכדומה. במקרים אלו הניתוח עלול להיות מורכב הרבה יותר.

השתלים המודרניים מלאים בסיליקון ג'ל מוצק, המיוצב לדרגת קשיחות וצמיגות כזו המאפשרת לו להישאר במצבו היציב והמוצק גם במקרים בהם המעטפת החיצונית של השתל נפגמת במהלך שנות השימוש הרבות בגופך.

במידה והשתלים שלך הנם מהדור הקודם ואינם עשויים מסיליקון ג'ל מוצק, מומלץ להחליף אותם לאחר 10 שנים בשתלים חדשים מהדור החדש, המכילים סיליקון ג'ל מוצק, הקרוי גם סיליקון ג'ל קוהסיבי (Cohessive).

יחד עם זאת, גם השתלים המודרניים והאיכותיים שיש כיום לא בהכרח שיישארו ויילוו אותך במשך כל החיים, כל שתל הוא גוף זר ויכול להיות שיום אחד נגלה שהוא כבר לא תקין.

הסיבות להחלפת שתלים יכולות להיות רפואיות בריאותיות (שתל פגום או תגובת "דחייה" של הגוף כנגד השתל) או עניין של יופי, צורה, גודל ומגע – עם הזמן הרקמות הטבעיות מתרופפות ומתרוקנות בדרגה כזו או אחרת וייתכן שתחושי שהחזה כבר לא מלא מוצק ומעוצב בצורה נאה וצעירה כפי שאהבת בעבר. במקרים אלו הניתוח שנציע לך הוא החלפת שתלים והרמת חזה.

בעבר שתלי הסיליקון היו שתלים בעלי אורך חיים מוגבל עקב הנטייה שלהם לדליפת סיליקון לאחר שנים ארוכות של שהות בגוף.

השתלים הישנים היו ממולאים בסיליקון נוזלי, אשר במידה ובמהלך השנים היה נגרם חור קטן או קרע של המעטפת החיצונית - הסיליקון היה דולף אל מחוץ לשתל וגורם לבעיות של התקשות קופסיתית ותגובה דלקתית (אינפלמטורית) של הגוף כנגד הסיליקון.

מהם בכל זאת היתרונות של השתלים המודרניים על פני השתלים הישנים יותר?

שתלי הסיליקון המודרניים מלאים בג'ל סיליקון מוצק (קוהסיבי). כך שגם אם השתל יקרע בעתיד על פי רוב לא יהיה דלף חיצוני ויהיה קל יותר להסיר את השתל הפגום ולהחליפו בשתל חדש.

המעטפת החיצונית עבה יותר ולא מאפשרת לג'ל הפנימי לדלוף או "להזיע" מבעד למעטפת השתל החיצונית כך שפחות סיליקון ימצא את דרכו ויגיע לבלוטות הלימפה.

בנוסף קיימים שתלים בעלי ציפוי חיצוני המצמיד את השתל לרקמות הגוף ומאפשר תמיכה טובה יותר של הרקמות בשתל ויציבות התוצאה האסתטית לאורך השנים.

מבחינת צורה השתלים מתחלקים לשתי משפחות עיקריות:

• שתלים עגולים - השתלים העגולים נחלקים לבעלי פרופיל גבוה יותר או פחות או פרופיל בינוני.
• שתלים אנטומיים - השתלים האנטומיים מתחלקים לפי הפרופיל (בינוני או גבוה) ולפי צורת בסיס השתל: עגול, מאורך (כמו ביצה עומדת) או פחוס (כמו ביצה שוכבת).

כל השתלים המודרניים מלאים בסיליקון ג'ל מוצק. המעטפת החיצונית של השתלים יכולה להיות חלקה או מחוספסת. מרבית המנתחים כיום משתמשים בשתלים בעלי מעטפת מחוספסת מאחר וההנחה המקובלת כיום היא שהחספוס מונע במידה מסוימת היווצרות של התקשות קופסיתית.

• שתלים בעלי חספוס גס – שתלים אלו הוצאו משימוש ברוב מדינות העולם.
• שתלי ALLERGAN בעלי מעטפת Biocell® - שתלים מחברת ALLERGAN הם בעלי מעטפת סיליקון עם חספוס מיוחד הקרויה Biocell®. מעטפת זו נצמדת לרקמת הגוף ונועדה למנוע הסתובבות של שתלים אנטומיים. בתאריך 24 ביולי 2019 הודיעה חברת אלרגן על הפסקת הייצור והשיווק של שתלים אלו והודיעה על Recall כלומר אספה את כל מוצריה מהמדפים והפסיקה את שיווקם. המשמעות של הודעה זו היא שכיום לא ניתן להציע את השימוש בהם, יחד עם זאת, אין זה אומר שמי שעברה ניתוח עם שתלים אלו צריכה בהכרח להחליפם. מדובר בהחלטה רפואית כבדת משקל הדורשת ניתוח שיש בצדו גם סיכונים ויש לשקול אותם אל מול התועלת בהסרת שתלים אלו.
• שתלים בעלי ציפוי פוליאוריתן - שתלים בעלי ציפוי פוליאוריתן הנם בעלי הציפוי המחוספס ביותר אשר נצמד היטב לרקמות הגוף ואינו מתנתק לכן אין חשש ששתלים אלו יסתובבו. בנוסף, בשל ציפוי ייחודי זה, שתלים אלו הם שתלים בעלי דרגת סיכון נמוכה להיווצרות התקשות קופסיתית מבין כל סוגי השתלים הקיימים כיום וחברות השתלים (סילימד ברזיל או פוליטק גרמניה) מעניקות 10 שנות אחריות כנגד התקשות, תזוזה או הסתובבות של השתל.

גם השתלים הללו נחשדו בקשר עם מחלה נדירה שנקראת BIA-ALCL . מדובר בסוג נדיר ביותר של לימפומה שעלולה להתפתח סביב שתלי סיליקון מחוספסים בחזה ולכן המלצנו על הפסקת השימוש בשתלים אלו לאחר שהקשר הסטטיסטי הוכח.